Артериовенозная мальформация головного мозга – аномалия, представляющая собой клубок переплетенных патологических сосудов, где питающие артериальные сосуды напрямую соединены с сетью вен и дренажной веной в отсутствии капиллярного русла. Современная неврология в последние годы выявляет большее количество детей и подростков с данной патологией. Наиболее частными клиническим проявлением АВМ головного мозга является спонтанное интракраниальное кровоизлияние (СИК). Для детей характерны не только большая частота возникновения внутримозгового кровоизлияния, но и более высокая смертность вследствие СИК, чем у взрослых.

В статье по неврологии журнала «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии»0 7/ 2022 подробно описан клинический случай разрыва АВМ с образованием внутримозговой гематомы у 11-летнего подростка. Также описаны особенности диагностики и тактики хирургического лечения детей с АВМ в остром и подостром периодах внутричерепного кровоизлияния (ВЧК).

Артериовенозная мальформация головного мозга

Спонтанное интракраниальное кровоизлияние (СИК) при артериовенозной мальформации (АВМ) головного мозга составляет 2–4% в год при отказе от хирургического лечения. Наличие этого заболевания становилось причиной последующего внутримозгового кровоизлияния у 44% больных, повторного – у 6 % (по данным Хачатряна В. А. и соавторов). После первого кровоизлияния вероятность повторного кровоизлияния составляет от 6 до 18% в год. Для АВМ I–III классов S – M микрохирургическая резекция АВМ является основным методом лечения у детей, учитывая высокую частоту излечения и низкие показатели инвалидизации и смертности по сравнению только с радиохирургией и эмболизацией АВМ.

Существует 3 основных метода лечения:

• микрохирургические открытые операции;
• эндоваскулярная эмболизация артериовенозных мальформаций;
• радиохирургическое лечение.

На сегодняшний день до сих пор отсутствуют определения показаний к применению каждого из этих методов лечения и их комбинации и последовательности в лечении детей с АВМ головного мозга. В последние годы комбинированные методы лечения АВМ ГМ считают более оптимальными с целью минимизации массивной интраоперационной кровопотери, которая может вызвать шок у детей младшего возраста. По данным различных авторов, комбинированное лечение АВМ ГМ у детей составляет от 5,9 до 59%.

Лечение артериовенозной мальформации у детей

В качестве примера лечения артериовенозной мальформации у детей можно привести следующий клинический случай.

03.11.2020 пациент К. в возрасте 11 лет был экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии МДГКБ в тяжелом состоянии. Со слов родителей, на протяжении последних трех месяцев ребенок регулярно жаловался на головные боли. Накануне, 02.11.2022 он вернулся со школы с жалобами на головную боль и однократной рвотой, отмечалась вялость, речь спутанная, онемение левой руки и ноги, сохранялись позывы на рвоту. Бригадой СМП пациент доставлен в больницу.

По КТ ГМ нативно и КТ-АГ от 03.11.2020 было сделано следующее заключение: визуализируется внутримозговая (паренхиматозная) гематома размером 102 х 37 х 33 мм. Прослеживается крупный (не менее d=2,4 мм) афферентный сосуд, несколько извитой, отходящий от ветвей передней мозговой артерии, которая кровоснабжает АВМ. Латерально от ВМГ эфферентный сосуд, патологически расширенная вена. Артериовенозная мальформация сосудов головного мозга, по данным КТ ГМ, была ангиоматозного характера и включала 3 компонента: питающие артерии, клубок и дренирующие вены.

Оперативное вмешательство было выполнено в экстренном порядке через 3ч 12 мин после госпитализации. После удаления гематомы была визуализирована АВМ d=около 1,0 см. Макроскопически АВМ удалена единым узлом.

Ранний послеоперационный период протекал тяжело, в течение нескольких дней отмечались вегетативные реакции (кризы с развитием тахикардии, повышением АД). В ходе реанимационного лечения состояние больного постепенно улучшилось. Ребенок после стабилизации состояния был переведен из ОРИТ в отделение нейрохирургии на седьмые сутки после операции. У ребенка в неврологическом статусе сохранялся левосторонний гемипарез – 3 балла.

По данным церебральной ангиографии сосудов головного мозга (ЦАГ) от 24.11.2020, выявлена небольшая остаточная артериовенозная мальформация сосудов мозга правой лобной доли с медленным кровотоком из переднемозговой артерии справа. Учитывая риск повторного кровоизлияния из остатков АВМ, выполнена тотальная эндоваскулярная эмболизация АВМ.

Микрохирургическое удаление АВМ

Микрохирургическое удаление АВМ у детей является наиболее распространенным методом лечения этого порока развития. В настоящее время для лечения АВМ ГМ применяются также комбинированные методы лечения, часто многоэтапные. Они включают микрохирургическое открытое удаление АВМ с питающими сосудами, эндоваскулярные вмешательства с использованием эмболизирующих и клеящих композиций, а также радиохирургические методы лечения.

При выполнении доступа к АВМ необходимо следовать следующим принципам:

1. Широкая краниотомия с максимальной визуализацией питающих артерий и дренажных вен.
2. Минимально травматичный доступ, позволяющий контролировать основные питающие артерии АВМ. Акцент на использование естественных борозд и пространств.
3. Выключение питающих артерий на минимальном отдалении от узла АВМ.
4. Выделение клубка АВМ по перифокальной зоне.
5. Пересечение основных дренажных вен после полного выделения АВМ на достаточном отдалении от крупных венозных коллекторов и синусов.

Кровотечение – самое непосредственное осложнение хирургического вмешательства, риски возрастают у маленьких детей, у которых малый объем ОЦК. При операциях, направленных на удаление АВМ у детей, следует особое внимание уделять этапному гемостазу и минимизировать кровопотерю. При АВМ, которые кровоснабжаются из нескольких сосудистых бассейнов, желательна предварительная эндоваскулярная эмболизация труднодоступных питающих сосудов.

Тщательный отбор пациентов на проведение хирургического вмешательства является важнейшим шагом в лечении спонтанного ВЧК. Лечение спонтанного ВЧК включает консервативный и хирургические методы лечения в зависимости от возраста, неврологического статуса и сопутствующих заболеваний, расположения ВЧГ, объема гематомы, смещения мозговых структур, внутричерепной гипертензии. Клинические рекомендации для детской популяции до сих пор не созданы.

Несмотря на многочисленные научные работы в мире о методах лечения геморрагического инсульта у детей вследствие разрыва АВМ головного мозга, нет конкретных данных о сроках оказания помощи, видах хирургического лечения, последовательности хирургических вмешательств, этапах лечения при ВМГ.

Выбор метода лечения АВМ у детей в современной нейрохирургии сложен и зависит от многих клинических и факторов. Основным методом лечения остается микрохирургическое удаление. Для лечения артериовенозных мальформаций головного мозга необходим строго индивидуализированный подход с учетом оценки тяжести кровоизлияния из разорвавшейся АВМ.

Ознакомиться с полной версией материала и другими публикациями вы можете, оформив подписку на журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» ИД «ПАНОРАМА».