Внедрение в клиническую практику стереотаксической радиохирургии существенно изменило варианты лечения пациентов с внутримозговыми метастазами. Изучение изменений внутримозговых образований после радиохирургии даст больше информации об эффективности этого вида лечения и позволит оптимизировать алгоритм оказания медицинской помощи пациентам.

Современная терапия в неврологии, нейрохирургии, психиатрии базируется на знаниях и опыте мировой медицины. В журнале «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии №7/ 2022» опубликован анализ мировой литературы за период более 30 лет о комбинированном лечении внутримозговых метастазов, характере встречаемости патоморфологических изменений в клетках облученных интракраниальных новообразований.

Современное лечение внутримозговых образований в неврологии

Внутримозговые метастазы – наиболее частые злокачественные новообразования интракраниальной локализации. Распространенность их составляет 15 случаев на 100 тысяч человек в год. Наиболее часто метастазируют в головной мозг опухоли молочной железы, толстой кишки, почек, легких, меланома и пр.

Основными методами локального лечения пациентов с внутримозговыми метастазами являются нейрохирургическое лечение, облучение всего головного мозга (ОВГМ), паллиативные и вспомогательные методики в сочетании с лучевой терапией и в последнее время стереотаксическая радиохирургия (СРХ) в комбинации с системными видами лечения.

Стереотаксическая радиохирургия получает все более значимое влияние в современной терапии в нейрохирургии в связи с относительно коротким вмешательством, удобством применения и неинвазивностью. У пациентов с единичными метастазами в мозг предпочтение отдается хирургическому вмешательству, особенно в тех случаях, когда существует необходимость безотлагательной элиминации масс-эффекта. С применением микрохирургической техники возможно удаление метастазов более 4 см в диаметре, а также метастазов, расположенных в непосредственной близости с критическими структурами.

Риск локального рецидива после микрохирургической резекции внутримозгового метастаза может достигать 50%, что на сегодняшний день является одной из серьезных проблем для современной нейрохирургии и неврологии. Из-за высокой частоты рецидивов после хирургической резекции опухоли в клинические рекомендации было внесено проведение лучевой терапии в послеоперационном периоде. Облучение всего мозга после резекции единичного очага стало единым стандартом на основе рандомизированного исследования, которое продемонстрировало преимущество в выживаемости.

Стереотаксическая радиохирургия в настоящее время применяется в различных вариантах современного лучевого лечения в нейрохирургии и неврологии у пациентов с внутримозговыми метастазами, включая так называемую методику «буст» – с облучением всего головного мозга в качестве самостоятельного вида вмешательства у пациентов с ограниченным числом внутримозговых метастазов, а также в качестве предоперационного и послеоперационного воздействия. Преимуществом стереотаксической радиохирургии является ее неинвазивность, возможность воздействовать на несколько опухолей одновременно.

Некоторым пациентам могут назначаться одновременно оба вида лечения. Стереотаксическая радиохирургия также иногда применяется в современной нейрохирургии и неврологии в послеоперационном периоде для облучения послеоперационного ложа удаленной опухоли с целью снижения риска местного рецидивирования. Благодаря этому подходу частота рецидивов снижается до 27,5% на месте первоначального метастаза в срок до 12 месяцев после проведенной только стереотаксической радиохирургии.

Предоперационная стереотаксическая радиохирургия

Предоперационная стереотаксическая радиохирургия (СРХ) имеет ряд преимуществ, одним из которых является наличие четко оконтуренного целевого объема. Проводимая до хирургического вмешательства СРХ снижает риск локального распространения опухоли во время операции. Неоадъювантная СРХ может быть выполнена безопасно и эффективно с высоким показателем локального контроля и без развития радиационного некроза.

Методики микрохирургического лечения и стереотаксическая радиохирургия как методы лечения внутримозговых метастазов никогда не сравнивались в рандомизированном исследовании, а имеющиеся на настоящий момент данные указывают на потенциально более низкие показатели локального контроля только после операции.

Преимущества методики предоперационного радиохирургического облучения метастазов заключаются в наличии более точных границ опухоли без необходимости расчета величины краевого отступа, высокой вероятности адекватной реакции опухоли на облучение, возможности эскалации дозы облучения. Также проводимая до хирургического вмешательства СРХ снижает риск локального распространения опухоли во время операции.

Радиохирургия опухолей головного мозга

Современная радиохирургия позволяет нарушить или контролировать пролиферацию опухолевых клеток за счет прямых ранних цитотоксических эффектов (коагуляционный некроз, апоптоз) или поздних сосудистых изменений. Анализ научных публикаций показал присутствие следующих клеточных изменений:

• коагуляционный некроза;
• апоптоз клеток опухоли (метастазов);
• воспалительная реакция;
• васкулопатия с разной степенью повреждения эндотелия;
• замещение некротизированных клеток рубцовой тканью;
• изменении сосудов по периферии опухоли (прорастание фибрина, тромбоз);
• присутствие массивных пучков коллагеновых волокон во внеклеточном матриксе.

Предполагаемый патофизиологический механизм, с помощью которого радиохирургия вызывает воспалительную реакцию во внутримозговых метастазах, может заключаться в воздействии на несколько мишеней, включая опухолевые клетки и эндотелий сосудов. Изменение морфологической картины опухолей с течением времени предполагает эволюционирование морфологической картины от стадии острого ответа опухоли к подострой и далее – хронической.

Дальнейшие исследования могут пролить свет на закономерности изменений в клетках облученных внутримозговых образований. Также важно понять, почему предоперационное облучение метастазов сопряжено с большим успехом локального контроля и меньшей частотой лептоменингеальной диссеминации.

Ознакомиться с полной версией материала и другими публикациями вы можете, оформив подписку на журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» ИД «ПАНОРАМА».