Современная неврология значительно продвинулась в изучении такой патологии, как неврома Мортона. На сегодняшний день хорошо известны причины возникновения болезни, ее специфические признаки, благодаря большому количеству проведенных операций известны и возможные осложнения после них. В статье консолидирован опыт и современные принципы лечения невромы Мортона, представлены способы избежать или минимизировать негативные последствия этого заболевания.

Материал, посвященный исследованию этиологии, эпидемиологии, патогенезу, клинике и диагностики невромы Мортона, был опубликован в журнале «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» №10/ 2022.

Неврома Мортона

Неврома Мортона – доброкачественное утолщение, представляющее собой разрастание фиброзной ткани на стопе в области подошвенного нерва, проявляющееся приступами невралгии в ее переднем отделе. В настоящее время неврома Мортона рассматривается как туннельный синдром, возникающий в переднем отделе стопы. Неврома Мортона в 4–10 раз чаще встречается у женщин в возрасте от 40 до 60 лет. НМ составляет 1,9% среди заболеваний стоп. Наиболее часто встречается одностороннее поражение, но крайне редко наблюдается и двухстороннее. В большинстве случаев неврома Мортона локализуется между головками III и IV плюсневых костей.

Причины возникновения невромы Мортона, несмотря на развитие современной неврологии, еще до конца не изучены. Существует несколько гипотез, объясняющих ее возникновение. Факторами риска возникновения невромы Мортона являются ношение узкой неудобной обуви на высоком каблуке, повышенная масса тела, травмы стопы, дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата. В группе риска находятся люди, чья профессиональная деятельность связана с длительным пребыванием в положении стоя, спортсмены. Проблемой неврологии является сочетание нарушений – больные с различными деформациями стоп, включая плоскостопие и Hallux valgus, имеют больший риск появления невромы Мортона.

Основу невромы Мортона составляет соединительная ткань (фиброз эпи-, пери- и эндоневрия, гиалиноз сосудов эндонервия, демиелинизация и аксональная дегенерация нерва). Элементы невромы не имеют признаков автономии или атипии, представляя собой реактивный процесс, поэтому к числу неоплазий данная патология не относится.

Диагностика невромы Мортона

Прогрессирование заболевания ведет к появлению первоначально стреляющих, ноющих болей в области III–IV пальцев стопы, возникающих после физической нагрузки, в сочетании с различными расстройствами чувствительности. В ночное время дискомфортные ощущения в стопе практически не появляются. Если пациент вовремя не обращается за медицинской помощью, симптомы заболевания нарастают. Боли становятся жгучими, сенсорные расстройства могут дойти до анестезии.

При пальпаторной компрессии III межплюсневого промежутка в течение 30–60 секунд пациент начинает испытывать онемение и жжение. Высоко специфичным для диагностики невромы Мортона является компрессионный тест, когда сдавление головок плюсневых костей воспроизводит характерный для данной патологии болевой синдром.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является эффективным методом в выявлении этого заболевания. При УЗИ в B-режиме основным диагностическим критерием дифференциации является пониженная эхогенность объемного образования и ее аваскуляризация. Кроме того, УЗИ позволяет визуализировать различные мягкотканные патологии окружающих тканей:

• синовит;
• бурсит;
• тендосиновит;
• гигрома.

При проведении МРТ невромы Мортона определяется как нечетко отграниченный участок повышенной интенсивности сигнала. Неврома Мортона на рентгеновском снимке не выявляется, но при этом R имеет важное значение для дифференциальной диагностики с заболеваниями суставов и костей стопы. КТ стопы редко дает какую-либо информацию в связи с отсутствием отложения минералов в данном мягкотканном образовании. Однако благодаря методам лучевой диагностики иногда можно определить разрушение кости в месте сдавления невромой.

Операция по удалению невромы Мортона

В лечении невромы Мортона используют консервативные и оперативные методы. Первоначально пациенту рекомендуются нормализация распределения нагрузки на различные отделы стопы с использованием индивидуальных ортопедических стелек, а также ношение комфортной обуви с широким мыском и низким каблуком. Фармакотерапия включает в себя НПВП, по показаниям противоэпилептические препараты, антидепрессанты и миорелаксанты. Также применяется физиотерапия. При недостаточном эффекте от вышеперечисленных методов выполняются инъекции глюкокортикостероидов в межплюсневый промежуток с тыльной стороны стопы, что в половине случаев приводит к улучшению течения заболевания, а в 1/3 случаев – к полному выздоровлению.

Оперативное вмешательство для удаления невромы Мортона может выполняется через дорсальный или подошвенный доступы. Преимуществами подошвенного доступа являются близость расположения нерва, хороший обзор. Его недостатки включают в себя длительный срок реабилитации и ограничения опоры на стопу, риск образования болезненного рубца.

Дорсальный доступ технически более сложен и связан с более глубоким расположением невромы Мортона. Необходимость высокой резекции общего пальцевого нерва предполагает мобилизацию тканей и анатомических структур над ним. Преимущества дорсального доступа:

• возможность более ранней опоры на стопу;
• благоприятные условия для заживления раны.

Более щадящие методы предполагают локальную декомпрессию нерва за счет рассечения поперечной межплюсневой связки. Их преимуществами являются отсутствие неврологических расстройств, короткий период реабилитации. Исчезновение болей после декомпрессии отмечается в 83–95% случаях, а удовлетворенность результатами операции достигает 95%.
Остеотомия IV плюсневой кости является наименее используемым методом оперативного лечения данной патологии. Суть вмешательства состоит в том, чтобы после остеотомии, за счет смещения ее головки, достичь декомпрессии нерва. Такая манипуляция выполняется под рентгеновским контролем через разрез или прокол кожи, не превышающий 2 мм.

Осложнения после операции при невроме Мортона

К возможным осложнениям относят:

1. Аллергические реакции: на шовный материал; препараты для анестезии; аппликационные средства.
2. Осложнения, сопряженные с хирургическими манипуляциями: кровотечение; травматизация анатомических структур)
3. Осложнения эмболического характера: жировая эмболия; легочная эмболия.
4. Инфекционные осложнения: поверхностные; глубокие.
5. Осложнения, связанные с болевым синдромом в области оперативного вмешательства: нейропатическая боль; адгезия культи подошвенного нерва к рубцовой ткани, сформированной в области удаленной НМ; посттравматическая неврома пересеченного подошвенного нерва; остаточный фрагмент подошвенного нерва при неполном его иссечении; ошибочное удаление артерии вместо нерва.
6. Геморрагические осложнения: гематомы, серомы.

Ознакомиться с полной версией материала и другими публикациями вы можете, оформив подписку на журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» ИД «ПАНОРАМА».