Кортикобульбарные моторные вызванные потенциалы (КБ-МВП) являются модальностью интраоперационного мониторинга (ИОМ) для оценки функционального состояния каудальной группы черепных нервов. КБ-МВП могут применяться во время оперативного вмешательства на структурах ЗЧЯ, когда существует риск повреждения каудальной группы черепных нервов и их ядер.
Полный текст работы можно найти в журнале Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии №9/ 2022. Там же можно найти другие статьи о современном лечении в неврологии.
Стандарты интраоперационного мониторинга
Интраоперационный мониторинг (ИОМ) широко применяется в хирургии супратенториальных объемных образований головного мозга с целью минимизации риска повреждения функционально важных нервных структур мозга и увеличения возможности радикального удаления объемного образования. Спектр применения модальностей ИОМ определяется местом локализации объемного образования и включает себя ССВП (соматосенсорные вызванные потенциалы), ТК-МВП (транскраниальные моторные вызванные потенциалы), АСВП (акустические стволовые вызванные потенциалы), спонтанную и триггерную ЭМГ (электромиографию) черепных нервов.
При хирургическом лечении опухолей ствола головного мозга в 5–15% случаев повреждается каудальная группа нервов, что является прогностически неблагоприятным осложнением таких операций. Во время операции на структурах ЗЧЯ существует необходимость непрерывного интраоперационного нейрофизиологического мониторинга состояния каудальной группы черепных нервов, в первую очередь, для прогноза нарастания бульбарного синдрома после операции. Для этого используют кортикобульбарные моторные вызванные потенциалы. К современным проблемам нейрохирургии в России относится недостаточное изучение некоторых методик для лечения пациентов детского возраста, и КБ-МВП как раз одна из них.
Исследование модальности КБ-МВП
В исследование было включено 30 пациентов детского возраста от 11 месяцев до 17 лет. Этим пациентам в 2020–2021 гг. было выполнено плановое нейрохирургическое вмешательство по поводу удаления опухоли ствола головного мозга и четвертого желудочка. 20 детей (66%) были оперированы впервые, у 10 детей операция была проведена повторно.
Регистрацию КБ-МВП во время операции проводили с использованием комплекса для ИОМ «Нейро-ИОМ-32 Б, Нейрософт, Россия». В качестве основного критерия динамики КБ-МВП был принят коэффициент степени снижения амплитуды МВП (СС), представленный в процентах и показывающий на сколько процентов от исходного уровня уменьшилась (увеличилась) амплитуда МВП (моторный вызванный потенциал). Значение СС меньше 0 к концу операции означало нарастание амплитуды МВП, показатель СС к концу операции больше 0 означал снижение амплитуды МВП.
До операции 15 детей (50%) не имели неврологической симптоматики со стороны каудальной группы черепных нервов. 7 пациентов имели мягкие нарушения иннервации мышц глотки, среди них в пяти случаях выявлялись односторонние нарушения, в двух случаях – двухсторонние. В 2 случаях, кроме симптоматики со стороны IX и X пары, отмечались негрубые нарушения иннервации мышц языка. В 8 случаях нарушения иннервации мышц глотки имели выраженные клинические проявления, заключающиеся в поперхивании при пробе с глотком воды, в 4 случаях кормление до оперативного вмешательства осуществлялось через назогастральный зонд.
По сравнению с дооперационным уровнем состояния каудальной группы черепных нервов, нарастание симптоматики отмечалось у 12 пациентов. В 7 случаях, ввиду тяжелых нарушений, была проведена пункционно-дилатационная трахеостомия. В 6 случаях у пациентов отмечался регресс симптоматики со стороны каудальной группы черепных нервов на момент выписки из стационара.
При сравнении групп пациентов, у которых после операции отмечалось нарастание симптоматики со стороны исследуемого нерва, с группой пациентов, у которых не наблюдалось нарастания симптоматики в раннем послеоперационном периоде со стороны исследуемого нерва, была получена статистически достоверная разница по величине СС по всем исследуемым нервам. В группе пациентов, у которых после операции было отмечено нарастание неврологической симптоматики, коэффициент СС был достоверно значимо выше.
Состояние после удаления опухоли головного мозга
Пациент Ш., 14 лет поступил в НМИЦН 03.06.2021 с диагнозом «опухоль ствола головного мозга». Из анамнеза известно, что ребенок с раннего детства наблюдается у невролога с диагнозом «Нейрофиброматоз I типа». При проведении планового МР-исследования за 1,5 года до госпитализации было диагностировано объемное образование ствола головного мозга. При проведении планового МР-исследования отмечается увеличение в размерах объемного образования в области нижних отделов моста и продолговатого мозга. Предложено лечение с использованием методов современной нейрохирургии.
По данным неврологического осмотра, перед операцией отмечалось сглаженность левой носогубной складки, симптоматика со стороны IX и X пары черепных нервов слева. Гистологическое исследование подтвердило пилоцитарную астроцитому обоих опухолевых узлов.
Оперативное вмешательство выполнялось под контролем интраоперационного мониторинга: КБ-МВП от мышц, иннервируемых подъязычным и языко-глоточным нервами с двух сторон. МВП от каудальной группы черепных нервов в начале операции регистрировались стабильно, на силе тока 52 мА. Во время удаления части опухоли, которая располагалась в толще ствола головного мозга, отмечалось снижение амплитуды МВП от всех исследуемых мышц, без последующего восстановления к концу операции. СС к концу операции составляла:
- IX+X R – 83%;
- IX+X L – 78%;
- XII R – 52%;
- XII L – 48%.
После окончания операции пациент был переведен в ОРИТ. На следующий день после прекращения седации отмечалась положительная динамика в виде появления активного кашлевого рефлекса на санацию трахеи, нарастания реакции на интубационную трубку. После экстубации у пациента отмечались осиплость, незначительное скопление слюны в ротовой полости.
Мальчик был переведен в клиническое отделение. При проведении отоневрологического осмотра отмечалось двустороннее нарушение функции IX, X, XII пар черепных нервов. После занятий у логопеда у пациента отмечался постепенный регресс нарушений функции каудальной группы черепных нервов. На 15-ые сутки после операции у пациента отмечалось только незначительное снижение глоточного рефлекса слева.
В данном наблюдении показана возможность для применения КБ-МВП для пациентов уже с исходными бульбарными нарушениями до операции. Оно также подтверждает эффективность этой модальности ИОМ для пациентов детского возраста в современной неврологии.
Опухоли ЗЧЯ у детей составляют 60-70% всех интракраниальных объемных образований. По данным литературы, в 5–15% случаев после хирургического удаления объемных образований данной локализации отмечается нарастание симптоматики со стороны каудальной группы черепных нервов. Применение ИОМ во время таких операций обеспечивает снижение риска повреждения каудальной группы черепных нервов и их ядер.
Ознакомиться с полной версией материала и другими публикациями вы можете, оформив подписку на журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» ИД «ПАНОРАМА».
