Опухоли спинного мозга составляют около 10-15% опухолей центральной нервной системы. В статье представлены клинические проявления интрадуральных экстрамедуллярных опухолей спинного мозга, основные методы диагностики и принципы хирургического лечения этого заболевания в зависимости от локализации и гистологической структуры.

Соотношение распространенности опухолей спинного и головного мозга составляет от 1:4 до 1:6. Под экстрамедуллярными опухолями (ЭМО) спинного мозга понимают новообразования, происходящие из окружающих его структур – корешков, сосудов, оболочек, эпидуральной клетчатки. Среди экстрамедуллярных опухолей:

• менингиомы (15–30%);
• невриномы (24–40%);
• эпендимомы (23%).

В ранней стадии заболевания в клинической картине превалирует болевой синдром разной интенсивности без выраженных неврологических расстройств, поэтому многие пациенты длительное время лечатся по поводу других заболеваний и часто обращаются к нейрохирургу с резвившимся неврологическим дефицитом. Боль может быть односторонней, когда опухоль развивается на боковой поверхности СМ; двусторонние боли в начале заболевания служат указанием задней локализации ЭМО.

Диагностика опухолей спинного мозга

Магнитно-резонансная томография (МРТ) с внутривенным контрастированием представляется основным методом диагностики экстрамедуллярных опухолей. МРТ позволяет визуализировать спинной мозг и позвоночник на всем их протяжении и определить локализацию новообразования. Компьютерная томография (КТ) помогает выявить деструкцию структур позвоночника. Для определения верхней и нижней границы ЭМО возможно использование КТ-миелографии.

Опухоли корешков CМ нейрофибромы и невриномы (шванномы) чаще фиксируются в шейном и грудном отделах, реже – в поясничном. Частой причиной возникновения опухолей нервных оболочек СМ является нейрофиброматоз 1-го и 2-го типов (NF2). Невринома является инкапсулированной и хорошо отграниченной, иногда может содержать кистозный компонент. Ее рост сопровождается развитием типичных костных изменений, хорошо визуализируемых при КТ.

Среди возможных причин, растолковывающих субдуральную локализацию этих опухолевых узлов, называются следующие:

• центральное смещение шванновских клеток в эмбриональном периоде,
• рост из шванновских клеток,
• окружающих интрамуральные нервные сплетения в стенке перфорирующих артерий, отходящих от передней спинальной артерии,
• рост из шванновских клеток задних корешков, расположенных в DREZ зоне.

Удаление опухоли спинного мозга

Установление диагноза опухоли CМ в большинстве случаев служит показанием к нейрохирургическому вмешательству. Цели хирургического лечения:

• локальный контроль за ЭМО;
• сохранение или улучшение неврологического статуса пациента;
• сохранение стабильности позвоночника как опорной структуры;
• сокращение периода стационарного лечения.

За последние два десятилетия с развитием современной неврологии и нейрохирургии, современных методов интраоперационной нейровизуализации и нейронавигации эффективность хирургического лечения опухолей СМ значительно возросла. С целью снижения нестабильности позвоночника проводится доступ в виде гемиламинэктомии или интерляминэктомии на стороне ЭМО. Показаниями к малоинвазивной технике удаления ЭМО являются доброкачественный характер опухоль и размер не более 2 сегментов позвоночника.

Если ЭМО располагается субдурально, то ТМО вскрывается по средней линии. При вентролатеральном расположении ЭМО следует пересечь зубовидые связки с двух сторон, тем самым появляется возможность умеренно ротировать СМ для большей ее визуализации. ЭМО выделяют из спаек, начиная с полюсов, затем, захватив ЭМО пинцетом, постепенно выделяют ее из спаек с СМ и ТМО выводят в рану и удаляют. Невриномы достаточно легко выводятся в рану, удерживаясь на корешке, после его отсечения невринома удаляется.

Хотя подавляющее число неврином связаны с сенсорными корешками и радикальное удаление ЭМО не приведет к моторному дефекту, если корешок по результатам прямой стимуляции оказывается функционально важным, то пересечение может привести к нежелательному неврологическому дефициту, поэтому в таких случаях может потребоваться диссекция невриномы от корешка. Менингиома чаще всего располагается на ТМО, поэтому отделить ее довольно сложно.

Для удаления неврином, расположенных ниже уровня C3 позвонка, необходимо выполнять задний срединный доступ с унилатеральной фасетэктомией на стороне ЭМО. Удаление ЭМО с большим паравертебральным компонентом на верхнешейном уровне удобно выполнять из комбинированного доступа (задний срединный и передний доступы). Удаление опухолей грудной и пояснично-крестцовой локализации выполняется из бокового доступа. При расположении ЭМО паравертебрально в грудной клетке возможно проведение его удаления с помощью торакоскопии.

ЭМО, растущие интра-экстравертебрально («по типу песочных часов»), при наличии значительного размера ее интраканального объема должны удаляться в 2 этапа, если размер интраплевральной части превышает в диаметре 4 см. При подобных опухолях 2-этапная операция оказывается существенно менее травматичной, нежели одномоментное удаление новообразования путем ламинэктомии или костотрансверзэктомии.

Использование нейрофизиологического интраоперационного мониторинга при удалении ЭМО обеспечивает наблюдение за проводящими путями, которое осуществляется с помощью непрерывной регистрации электромиографии и вызванных потенциалов. Нейрохирург в момент выполнения хирургического вмешательства имеет возможность по результатам измерений контролировать самые незначительные изменения в структуре тканей и, ориентируясь на эти показания, при надобности корректировать ход оперативного вмешательства.

Применение интраоперационной мультиспиральной КТ сопоставима с данными предоперационных МРТ и позволяет четко определить уровень расположения ЭМО, минимизировать объем рассечения мягких тканей и костной резекции и тем самым снизить риски развития различных нежелательных явлений. Точная оценка навигационной системой локализации ЭМО, минимизация хирургического доступа позволяют уменьшить операционную травму.

Осложнения нейрохирургического лечения

Микрохирургическое удаление опухоли спинного мозгаприводит к полному регрессу неврологической симптоматики у 20% пациентов, у 70% наблюдается ее улучшение при сохранении стойкого резидуального неврологического дефицита, у 5% оперированных динамика отсутствует, у 2–3% отмечается усугубление неврологического статуса.

Все возникшие осложнения после удаления ЭМО классифицируются:

1. По времени формирования: интраоперационные осложнения, ранние (до 1 месяца с момента проведения операции), поздние – > 1 месяц после операции.
2. Осложнения со стороны СМ: неврологические нарушения, отек CМ, нарушение спинального кровообращения.
3. Осложнения неинфекционного характера зоны нейрохирургического вмешательства: дуротомия, ликворея, гематомы, формирование ликворных кист (псевдомиелорадикулоцелле), несостоятельность послеоперационной раны, рецидив и продолженный рост ЭМО, рубцово-спаечный процесс.
4. Инфекционные осложнения области нейрохирургического вмешательства: поверхностная и глубокая инфекция.
5. Инфекционные осложнения со стороны ЦНС: менингиты, миелиты, менинго-энцефалиты.
6. Экстрамедуллярные осложнения: воздушная венозная эмболия, ТЭЛА, инфаркт миокарда, пневмония, трофические нарушения (пролежни), сепсис, инфекция мочевыделительной системы, острая почечная и печеночная недостаточность, парез кишечника, анемия.
7. Осложнения со стороны позвоночника (ортопедические осложнения): кифозы, сколиозы, сегментарная нестабильность, нестабильность металлоконструкции.

Интраоперационные осложнения при удалении новообразований СМ в основном представлены венозной воздушной эмболией. Формирование неврологических осложнений в послеоперационном периоде зависит в основном от исходного функционального состояния пациента, локализации, гистологической структуры ЭМО и степени поражения СМ. Наиболее часто эти осложнения развиваются у лиц с ЭМО злокачественного характера в шейном отделе СМ, пациентов старше 60 лет и лиц с исходно грубым неврологическим дефицитом.

Ознакомиться с полной версией материала и другими публикациями вы можете, оформив подписку на журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» ИД «ПАНОРАМА».