Повреждение периферических нервов может иметь тяжелые последствия даже при своевременном применении микрохирургических техник современной неврологии. Преодоление разрыва нерва длиной более 5 см сопровождается натяжением нервного ствола и ухудшением кровоснабжения. Для контроля за кровообращением используют интраоперационную флуоресцентную ангиографию с индоцианином зеленым в качестве контрастного вещества, подробнее – читайте в нашей статье.

Верно выбранная тактика операции, контроль за натяжением нерва в ее ходе и мониторинг кровоснабжения повышают шансы на благоприятный исход. Исследование, проведенное на базе кафедры и клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, подтвердило эффективность флуоресцентной ангиографии во время проведения операций на периферических нервах.

Лечение периферических нервов

Повреждения периферических нервов составляют от 1,5 до 10% от всех травм. При невротмезисе абсолютно показано выполнение оперативных вмешательств, направленных на реконструкцию нервного ствола. Строение некоторых периферических нервов не позволяет произвести адекватную мобилизацию их культей, и, как следствие, преодолевать диастаз без значимого натяжения. При значительном диастазе проводят межпучковую аутопластику, но даже этот метод не имеет гарантий при нарушенном кровообращении в районе шва.

Экспериментально доказано, что влияние силы натяжения в 4Н и более приводит к повреждению до 80% нервных волокон. Симптомы повреждения периферических нервов включают онемение, расстройства координации движений, боли, ангидроз кожи, ее покраснение в месте поражения, локальное повышение или понижение температуры. Позднее появляются трофические синдромы – истончение и ранимость кожи, ломкость ногтей, остеопороз костей. Все это – большая проблема для современной неврологии, так как приводит к снижению качества жизни пациентов. Использование методик, повышающих эффективность операций и вероятность полного выздоровления, являются большим подспорьем в лечении периферических нервов человека.

Флуоресцентная ангиография

Впервые в нейрохирургической практике технология интраоперационного контрастирования сосудов (мозговых) с помощью флуоресцентного контраста, внешней камеры и светофильтров была продемонстрирована в 1967 г. В 1994 г. был описан описали первый опыт применения видеоангиографии с индоцианином в хирургии аневризм.

В последующем методика интраоперационной флуоресцентной ангиографии с использованием индоцианина зеленого и инфракрасного свечения с длиной волны 800 нм активно использовалась как отечественными, так и зарубежными нейрохирургами для оценки радикальности клипирования аневризм головного мозга, радикальности удаления артериовенозных мальформаций, оценки функционирования анастомоза при реваскуляризирующих операциях, оценки сохранения кровотока в перфорантных артериях при иных оперативных вмешательствах по поводу сосудистой патологии головного мозга.

С 2014 г. интраоперационная флуоресцентная ангиография с индоцианином зеленым достаточно востребована в следующих направлениях:

• в пластической хирургии;
• для оценки кровоснабжения перемещенного лоскута;
• в хирургической онкоколопроктологии;
• с целью объективизации перфузии анастомозов.

Оценка кровотока в нервном стволе и в эпиневральном шве нерва становится наглядной и точной при использовании этого способа.

Исследование методики

Исследуемая группа представлена 12 пациентами с полным травматическим анатомическим перерывом одного из нервов верхней или нижней конечности. Половозрастная характеристика исследуемой группы: 10 мужчин и 2 женщины в возрасте от 22 до 56 лет. Диаметр поврежденного нервного ствола превышал 3 мм.

Оперативные вмешательства сопровождались интраоперационной УЗ-ассистенцией, осуществлялся поиск и бережное выделение на протяжении около 4 см проксимального и дистального отрезков поврежденного нерва.

Дальнейшие этапы операции осуществлялись под увеличением операционного микроскопа. Выполнение интраоперационной ангиографии проводилось с помощью установленного флуоресцентного модуля Zeiss infrared 800. В качестве контрастирующего вещества использовали йодсодержащий водорастворимый флуоресцентный краситель индоцианин зеленый, разведенный в дозировке 5 мг вещества на 1 мл воды для инъекций. Степень натяжения оценивалась с помощью «Устройства для изучения биомеханических свойств периферических нервов в глубине операционной раны».

Дальнейшие этапы операции выполняли по стандартной методике восстановления целостности поврежденного нерва (микрохирургический эпиневральный шов, аутонейропластика).

Ведение пациентов в послеоперационном периоде проводилось по стандартным протоколам, в соответствии с объемом выполненного оперативного вмешательства. Осложнений, в том числе связанных с введением контрастирующего вещества, в послеоперационном периоде не наблюдалось.

Эффективность флуоресцентной ангиографии

Представленные ИЦЗ-ангиограммы свидетельствуют о том, что применение интраоперационной флуоресцентной ангиографии позволяет наглядно оценить кровоток в нервном стволе и изменения его при воздействии силы натяжения. Установлено, что приложение силы до 2Н существенно не влияет на кровоток. В то же время, приложение силы в 3Н уже значительно отражается на кровоснабжении нервного ствола, что подтверждается данными ИЦЗ-ангиографии. Однако и в этом случае не происходит полного прекращения кровотока.

Интраневральные сосуды являются одними из важных анатомических ориентиров для точного сопоставления фрагментов поврежденного нервного ствола. Ориентация на сосуды, проходящие в эпиневрии, позволяет избежать перекручивания культи нерва по оси и способствует более точному соприкосновению пучков нервных волокон. Таким образом, интраоперационная ангиография после выполнения эпиневрального шва может рассматриваться и как метод контроля за качеством его выполнения.

Интраоперационная инфракрасная ангиография с использованием индоцианина зеленого является доступной и легко выполнимой методикой, позволяющей определить сохранность и адекватность и эффективность кровотока в нервном стволе после повреждения периферических нервов. Для развития неврологии целесообразно дальнейшее исследование на большей выборке пациентов.

Ознакомиться с полной версией материала и другими публикациями вы можете, оформив подписку на журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» ИД «ПАНОРАМА».