Выбор метода пластики ликворных фистул в области лобной пазухи является важным вопросом в нейрохирургии. Тактика лечения зависит от анатомии строения носолобного канала и самой пазухи, но четкого алгоритма для выбора доступа при назальной ликворее нет. В статье представлены различные анатомические варианты строения лобной пазухи и носолобного кармана по отношению к дефектам основания черепа данной локализации, закономерности влияния определенных показателей выбор хирургической тактики.

В рамках исследования был проведен ретроспективный анализ историй болезни и компьютерных томограмм 38 пациентов, которые проходили хирургическое лечение по поводу дефектов основания черепа в области лобной пазухи с 2010 по 2020 г, которые были прооперированы в в ФГАУ НМИЦН им. Н. Н. Бурденко. Более подробно оно описано в статье журнала Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии № 3/2021.

Лечение ликворной фистулы

Все пациенты были прооперированы с применением эндоскопического эндоназального доступа по Draf 2B или комбинированным доступом (эндоскопический Draf 2B и наружный доступ через переднюю стенку пазухи с разрезом под бровью).

Для решения задач исследования пациенты были разделены на три группы.

Группа 1 (применяемый доступ):

• 1а – пациенты, которым выполняли эндоскопический доступ;
• 1б – пациенты, оперированные с применением комбинированного доступа.

Группа 2 (особенности интраоперационной визуализации дефекта при эндоскопическом доступе):

• 2а – пациенты, у которых дефект был полностью визуализирован с использованием угловой оптики;
• 2б – пациенты, у которых дефект не был визуализирован или визуализирован частично (до 50%) с использованием угловой оптики.

Группа 3 (данные катамнеза по рецидивам):

• 3а – пациенты с рецидивом назальной ликвореи после операции;
• 3б – пациенты, не имевшие рецидива назальной ликвореи после лечения.

Проводились следующие расчеты по результатам КТ:

● в сагиттальной плоскости – переднезадний размер входа в пазуху, расстояние от базальной пластики средней носовой раковины до дефекта;
● во фронтальной плоскости – расстояние от центра дефекта до перегородки носа, размер дефекта, угол между перегородкой носа и линией, проведенной через края дефекта.

Дополнительно в группах учитывали следующие характеристики: установку люмбального дренажа, применение различных пластических материалов, дополнительные манипуляции (разделение спаек, удаление менингоцеле, полипов). Оценивались послеоперационные осложнения: воспалительные осложнения (синуситы, менингиты), носовое кровотечение, рубцовые изменения.

Ликворея в современной нейрохирургии

В серии из 38 случаев средний возраст составил 47 лет (диапазон 5–78 лет), 13 мужчин, 25 женщин. Эндоскопический доступ применялся в 26 случаях, комбинированный в 12 случаях. Дефект был полностью визуализирован с использованием угловой оптики во время операции в 32 случаях, а в 6 случаях дефект не был визуализирован или визуализирован частично с использованием угловой оптики. Рецидивы отмечались в 6 случаях. Люмбальный дренаж использовался в 8 случаях.

Осложнения были отмечены у 4 пациентов. Интраоперационное кровотечение встречалось в 2 случаях при травматизации передней решетчатой артерии. В послеоперационном периоде мукоцеле лобной пазухи развилось в 1 случае, рубец с онемением в области брови у 1 пациента. Не выявлено ни одного случая менингита и абсцесса головного мозга.

Проведенный статистический анализ 1 группы показал, что расстояние от дефекта до перегородки носа у пациентов, которым выполняли эндоскопический доступ было меньше, чем у пациентов с комбинированным доступом. В 1а группе чаще использовался люмбальный дренаж, чаще проводили удаление менингоцеле. Также группы отличались по полу: женщинам эндоскопический доступ выполнялся чаще, чем комбинированный.

Статистический анализ 2 группы показал, что пациенты, у которых дефект был полностью визуализирован с применением угловой оптики, имели меньший процент возвращения симптомов назальной ликвореи, чем пациенты, у которых дефект не визуализирован или визуализирован частично. В подгруппе с полной визуализацией люмбальный дренаж использовали реже, чем в подгруппе с плохой визуализацией.

При сравнении группы 3 с рецидивом и без выявлена статистически значимая разница в значении угла между перегородкой носа и линией, проведенной через края дефекта и размеру дефекта. Также в данной группе имелось достоверное различие в отношении визуализации дефекта. В подгруппе без рецидивов дефект с применением угловой оптики был хорошо визуализирован чаще, чем в подгруппе с рецидивами.

Выбор хирургического способа

Анатомические варианты передних решетчатых клеток, принимающих участие в формировании носолобного кармана, и лобной пазухи имеют решающее значение при планировании хирургического доступа. Эндоскопическая хирургия этой области связана с необходимостью использования угловой оптики, длинных инструментов с определенным изгибом. Этих недостатков лишен комбинированный доступ, однако он является более травматичным, и показания к его применению должны быть четко обоснованы.

По результатам исследования было установлено, что женщинам эндоскопический доступ выполнялся чаще, чем комбинированный. Переднезадний размер пазухи, глубина и объем лобной пазухи у мужчин статистически больше, чем у женщин. Именно этим можно объяснить более медиальное расположение дефекта у женщин в исследуемой группе с более частым использованием эндоскопического доступа. По данным литературы, у мужчин дефект основания черепа чаще является результатом черепно-мозговой травмы, у женщин связан с повышенным ликворным давлением, остеопорозом, ожирением.

Наиболее весомой для развития нейрохирургии находкой при анализе данных в группах по доступу являются статистически значимые различия в расстоянии от центра дефекта до перегородки носа. Именно этот параметр можно использовать как ключевой в случае медиальных и промежуточных дефектов при планировании доступа.

Установленная закономерность между размером дефекта и рецидивами связана с визуализацией дефекта, так как маленький дефект иногда обнаружить гораздо сложнее, чем крупный.

На основании данных своего исследования авторы предлагают простой способ для определения показаний к выбору доступа. Если расстояние от дефекта до перегородки носа больше 0,95 см, рекомендуется выполнять комбинированный доступ, при расстоянии менее 0,95 см возможен эндоскопический эндоназальный доступ.

Частота повторного появления симптомов назальной ликвореи напрямую связана с визуализацией дефекта во время операции: чем лучше визуализация, тем ниже риск развития рецидива вследствие более качественно выполненной пластики.

Ознакомиться с полной версией материала и другими публикациями вы можете, оформив подписку на журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» ИД «ПАНОРАМА».