Крупные и гигантские аневризмы (КГА) – редкая патология, которая составляет 2–5% от всех внутричерепных аневризм. Чаще всего их удается выключить с помощью микрохирургических методик, но иногда это сопряжено с высокими рисками нарушения кровообращения. В таких случаях важной вспомогательной опцией могут выступать реваскуляризирующие методики – экстра-интракраниальный микрососудистый анастомоз (ЭИКМА) и интра-интракраниальный микроанастомоз (ИИКМА).

Первый представляет собой соединение сосудов внутри и снаружи черепа, второй – только внутри. Большую роль при этом играют выбора доступа, выбор анастомоза, характеристики различных промежуточных вставок, метод выключения аневризмы после реваскуляризации, а также определение основных причин нарушения проходимости анастомозов.

Восстановление кровообращения путем создания соединений между сосудами после диагностики внутричерепной аневризмы игнорировалась на протяжении долгого времени. В исследовании, приведенном в журнале «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии №7/ 2022», описано современное положение реваскуляризации в хирургии КГА ПМА.

Стратегии лечения в современной неврологии

Выбор доступа

При проведении анастомозов на ПМА используются три вида хирургических доступов: латеральный (птериональный с / без орбитотомии), передний парасагиттальный, комбинированный (из двух раздельных костных лоскутов).

Первый доступ обеспечивает хорошую визуализацию прекоммуникантных аневризм и афферентных артерий коммуникантных аневризм. Латерального доступа оказывается недостаточно в случае некоторых прекоммуникантных аневризм, когда реваскуляризация может быть проведена только с участием дальних сегментов ПМА. Передний межполушарный доступ создает оптимальный хирургический коридор для посткоммуникантных аневризм и выводящих артерий коммуникантных аневризм.

Использование комбинированного доступа показано при сложных коммуникантных аневризмах, когда достаточная визуализация и пространство для выполнения анастомозов не могут быть достигнуты через один из стандартных доступов без использования других современных методов в неврологии. Также комбинированный доступ часто необходим при аневризмах А2 сегментов, так как межполушарного доступа оказывается недостаточно для треппинга (перекрытия сосуда выше и ниже аневризмы).

Выбор анастомоза

В хирургии КГА ПМА применяются стандартные типы анастомозов: экстра-интракраниальные и интра- интракраниальные. Отсутствие большого опыта применения анастомозов при КГА ПМА в сравнении с аневризмами других локализаций усложняет выработку единого алгоритма выбора соединения. Интра-интракраниальные микроанастомозы (ИИКМА) имеют ряд преимуществ в сравнении с ЭИКМА:

• лучшие гемодинамические свойства (кровоток сохраняется без добавления источника кровотока извне);
• отсутствие необходимости в дополнительных хирургических манипуляциях (выделение графта, доступ к сонной артерии на шее);
• они менее подвержены влиянию внешних факторов – вращению шеи, травмам, наружному сдавлению.

Но когда существует высокий риск нарушения проходимости анастомоза, проведение ЭИКМА является более безопасной опцией.

Выбор графта

Оптимальным видом артерии-донора при выполнении ЭИКМА является поверхностная височная артерия (ПВА). Однако в большинстве ее случаев длины недостаточно, чтобы достичь корковых ветвей ПМА на медиальной поверхности лобных долей, либо самих дистальных сегментов ПМА (А3-А4). Для проведения ЭИКМА при КГА ПМА при современном лечении в неврологии чаще всего необходимы промежуточные графты. Имеющийся список таких доноров невелик: большая подкожная вена (БПВ) — средний диаметр 4,0 мм, лучевая артерия (ЛА) — 3,55 мм, свободный графт из ПВА — 2,73 мм. Средний диаметр А2, А3, А4 и А5 сегментов составляет 2,35, 1,98, 1,94, 1,55 мм соответственно. Исходя из размеров, ЛА и ПВА лучше подходят в качестве промежуточных вставок при анастомозах на ПМА.

Диагностика анастомоза при внутричерепной аневризме

Существует две основные функции анастомозов в хирургии сложных аневризм. Во-первых, это собственно реваскуляризирующая функция, когда заведомо известно, что при выключении аневризмы будет нарушен кровоток в бассейне ПМА. Во-вторых, это защитная функция: в этом случае анастомоз накладывается для защиты мозга от ишемии на период выделения и выключения аневризмы.

Защитный анастомоз в идеальном варианте должен восполнять кровоток во всех сосудах, которые временно выключаются на период выделения аневризмы. Несмотря на большую длительность временного выключения артерий во время наложения анастомоза на дистальных сегментах ПМА, в большинстве случаев развития неврологических осложнений, связанных с этим, не происходит.

Современные методы неврологии

Локализация аневризмы — один из наиболее значимых факторов в стратегии лечения. Существуют следующие ее разновидности.

• Прекоммуникантные аневризмы. Такие аневризмы реже всего требуют реваскуляризации при лечении, потому что бассейны обеих ПМА могут кровоснабжаться за счет А1 сегмента противоположной стороны и перетока по ПСА. Проведение анастомоза обычно показано при гипо/аплазии противоположного А1 сегмента и слабо развитой ПСА. В случаях, когда аневризма располагается на проксимальных отделах А1 сегмента, его дистальная часть может быть использована в качестве реципиента.

• Посткоммуникантные аневризмы. При переднем межполушарном доступе обеспечивается подход как к эфферентным, так и к афферентным артериям посткоммуникантных аневризм, что создает оптимальные условия для создания различных вариантов ИИКМА. Проведение ЭИКМА с использованием ПВА в качестве артерии-донора может являться эффективной альтернативой. Выбор между методиками должен осуществляться на основе предпочтений хирурга, сосудистой анатомии и диаметра артерии-донора.
• Коммуникантные аневризмы — это самый распространенный вариант аневризм ПМА и в то же время самый сложный, так как требует комбинированного подхода, субфронтального и межполушарного. Первый необходим для иссечения аневризмы и проксимального клипирования, а второй — для наложения анастомоза и дистального клипирования. Иногда переднего межполушарного доступа при современном лечении в неврологии оказывается достаточно. Когда при выключении аневризмы является возможным сохранение кровотока хотя бы по одному из А2 сегментов, удобной, безопасной и эффективной методикой является наложение на месте анастомоза А3-А3.

Совершенствование анастомозов в хирургии КГА ПМА все еще остаются предметом исследований. Два наиболее часто используемых метода – ЭИКМА и ИИКМА, являются самыми передовыми методами реваскуляризации после диагностики внутричерепной аневризмы на сегодняшний день.

Ознакомиться с полной версией материала и другими публикациями вы можете, оформив подписку на журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» ИД «ПАНОРАМА».