Сосудистые заболевания мозга – серьезная медико-социальная проблема. Тяжелые последствия, такие как субарахноидальные внутричерепные кровоизлияния, внутримозговые гематомы, могут привести к ранней инвалидности и смерти. Современная нейрохирургия предлагает различные хирургические методы лечения нетравматических внутричерепных кровоизлияний, которые помогают сохранить здоровье и работоспособность.

В журнале «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» №10/2022 приведен обзор исследований разных лет, в котором описаны преимущества разных способов лечения. Там же рассмотрены вопросы эпидемиологии, диагностики и механизм возникновения нетравматических внутримозговых кровоизлияний.

Нетравматические внутричерепные кровоизлияния

Данная патология проявляется в виде спонтанных субарахноидальных кровоизлияний (САК), внутримозговых гематом (ВМГ), спонтанных эпидуральных и субдуральных гематом, внутрижелудочковых кровоизлияний либо в виде комбинаций данных патологических состояний. Возраст пациентов, у которых диагностируется САК, в среднем составляет 50 лет. Нетравматическое внутричерепное кровоизлияние в субарахноидальное пространство чаще всего возникает вследствие разрыва артериальных аневризм (АА). АА, согласно результатам аутопсий, диагностируется в 0,8–10,0% случаев.

Частота аневризматических субарахноидальных кровоизлияний варьируется в разных странах от 4 до 10 на 100 000 населения в год. Частота внутримозгового паренхиматозного кровоизлияния составляет от 10 до 60 на 100 000 населения. Доля инсульта в общей структуре смертности населения за год в России в 2014 году составила 19%, в то время как в развитых европейских странах и США – 10–12%. Летальность при нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях составляет 26–36%.

Внутримозговое кровоизлияние наиболее часто возникает как осложнение АГ в результате развития дегенеративных изменений в небольших перфорирующих артериях мозга и образования микроаневризм. Гематомы при артериовенозной мальформации обычно локализуются в белом веществе полушарий большого мозга или базальных ядрах. В пожилом возрасте нередкая причина кровоизлияния в мозг – амилоидная ангиопатия.

Отдельно выделяют «спонтанные» внутричерепные кровоизлияния, причиной которых в 80% случаев является разрыв аневризмы артерии головного мозга, в связи с чем применяют еще более конкретный термин – «аневризматическое САК».

Визуализация АА, АВМ и нетравматических внутричерепных гематом возможна тремя лучевыми методами диагностики:

• дигитальной субтракционной ангиографией;
• магнитно-резонансной ангиографией;
• компьютерно-томографической ангиографией.

Современная трехмерная КТА с 3D-реконструкцией обладает высокой чувствительностью в пределах от 87 до 97% и специфичностью от 95 до 100%. Причины внутримозгового кровоизлияния можно обнаружить использованием методов дигитальной субтракционной ангиографии КТ-ангиографии и МРТ-ангиографии.

Хирургическое лечение внутричерепного кровоизлияния

Исследования, направленные на определение оптимальных сроков проведения хирургического лечения больных после разрыва АА, показали, что выполнение ранних операций (в течение трех суток после САК) дает возможность добиться лучших результатов лечения, так как предотвращает повторные кровоизлияния из АА. Неблагоприятными сроками для проведения операции считаются 4–10-е сутки после кровоизлияния. В этот период сосудистый спазм достигает максимума и высока вероятность ишемических осложнений.

В настоящее время при внутричерепном кровоизлиянии в мозг широко используются мини-инвазивные нейрохирургические способы вмешательства, направленные на устранение гематомы и удаление кровяных сгустков со щадящим отношением к мозговой паренхиме, что позволяет значительно снизить число осложнений и сократить частоту послеоперационной летальности. К таковым малоинвазивным вмешательствам можно отнести:

• миникраниотомию;
• пункционно-аспирационные методы лечения;
• хирургические вмешательства с использованием эндоскопического оборудования;
• местный фибринолиз при глубоко расположенных паренхиматозных гематомах.

Популярность эндоскопического метода в последние годы увеличивается. Но, несмотря на рост числа публикаций, не было проведено ни одного крупного рандомизированного исследования, раскрывающего его влияние на отдаленные функциональные исходы. Методика мини-инвазивной стереотаксической пункции ВМГ с локальным фибринолизом, несмотря на свою безопасность, не показала улучшения в функциональных результатах при длительном наблюдении.

Последствия мозгового кровоизлияния

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) происходит примерно у 45% пациентов с ВМГ и является независимым показателем неблагоприятного исхода. Пациентам с острой гидроцефалией из-за ВЖК или большой ВМГ с масс-эффектом и нарушенным уровнем сознания может потребоваться срочная установка наружного желудочкового дренажа, что позволяет дренировать спинномозговую жидкость и проводить мониторинг внутричерепного давления. В тяжелых случаях большой объем крови в желудочковой системе может вызвать нарушение работы дренажа и частую обструкцию катетера, поэтому стали проводиться исследования по использованию фибринолитиков для ускорения разрушения сгустков.

Другой возможный подход для ведения вторичного ВЖК при спонтанной ВМГ – удаление сгустка нейроэндоскопическим методом в сочетании с установкой наружного желудочкового дренажа. Эффективность нейроэндоскопии совместно с наружным дренированием желудочков для лечения ВЖК остается неясной, нет окончательных доказательств относительно предпочтения нейроэндоскопии по сравнению с одним только наружным дренированием.

Контроль показателей ВЧД при геморрагическом инсульте имеет важное значение, так как его повышение снижает уровень ЦПД и препятствует мозговому кровотоку. Все компоненты патогенеза ГИ, оказывающие повреждающее действие на ткань мозга, так или иначе приводят к повышению ВЧД, что делает его главным фактором в патогенезе ГИ. Стойкое повышение ВЧД выше 20 мм рт.ст., рефрактерное к проводимой терапии, является показанием к декомпрессивной трепанации черепа.

Методы открытой хирургии даже при использовании методов микрохирургии остаются травматичными для паренхимы мозга, что снижает функциональные исходы пациентов. Возможности контроля ВЧД дают шанс для выбора более оптимальной тактики хирургического лечения. На сегодняшний день золотым стандартом мониторинга ВЧД при является установка инвазивных интравентрикулярных или интрапаренхиматозных датчиков.

Проблема хирургического лечения субарахноидальных внутричерепных кровоизлияний (и других нетравматических кровоизлияний) остается открытой. Актуален вопрос разработки новых минимально инвазивных способов удаления гематом.

Ознакомиться с полной версией материала и другими публикациями вы можете, оформив подписку на журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» ИД «ПАНОРАМА».