Лечение острого нарушения мозгового кровообращения включает различные медицинские манипуляции, выбор которых зависит от особенностей протекания болезни. Целенаправленное регулирование температуры (ЦРТ) под контролем микроволновой радиотермии может с успехом применяться при острой мозговой катастрофе и улучшать прогноз выздоровления. В статье наглядно продемонстрировано использование этого метода у 74-летнего пациента с геморрагическим инсультом.

Лечение нарушений мозгового кровообращения с помощью ЦРТ

Обширные инфаркты головного мозга (ишемические нарушения мозгового кровообращения) и внутримозговые кровоизлияния могут привести к появлению нейрогенной лихорадки. Лихорадка особенно часто встречается у пациентов с внутрижелудочковым кровоизлиянием. У пациентов, выживших в первые 72 часа после госпитализации, продолжительность лихорадки связана с исходом и является независимым прогностическим фактором.

Также повышение температуры связано с нарастанием объема гематомы. В большинстве случаев отмечается скрытая локальная гипертермия головного мозга, которую можно зарегистрировать при помощи микроволновой радиотермометрии. Исследования на животных и людях показали, что терапевтическое охлаждение может уменьшить перифокальный отек. Использование ЦРТ позволяет уменьшить отек головного мозга, стабилизировать гематоэнцефалический барьер и снизить внутричерепное давление.

Клинический случай острого нарушения мозгового кровообращения

В статье рассмотрен клинический случай, при котором был успешно использован рассматриваемый метод. Пациент, мужчина 74 лет с клиническим диагнозом «ОНМК по геморрагическому типу с формированием внутримозговой гематомы (ВМГ) в области базальных ядер и ствола головного мозга слева с прорывом в боковой желудочек», на момент поступления имел следующие показатели:

• уровень бодрствования сопор, шкала комы Глазго – 10 баллов;
• шкала Full Outline of UnResponsiveness – 14 баллов;
• общее состояние тяжелое; температура тела 36,8 ˚C.

Дыхание самостоятельное, частота дыхательных движений – 18/мин; уровень насыщения крови кислородом – 98%, систолическое артериальное давление – 200 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление – 101 мм рт.ст., частота сердечных сокращений – 81/мин.

В неврологическом статусе при поступлении: тотальная афазия, правосторонняя гомонимная гемианопсия; правосторонняя гемиплегия, правостороннее гемиигнорирование, NIHSS – 24 балла. По шкале спастичности Ашфорт в левых конечностях – 1 балл. Модифицированная шкала Рэнкина – 5 баллов. Индекс мобильности Ривермид – 0 баллов. По данным компьютерной томографии головного мозга выявлена ВМГ в проекции подкорковых ядер слева (33 куб. см) с распространением на паренхиму ствола мозга и прорывом в боковой желудочек с минимальным перифокальным отеком-ишемией; внутрижелудочковое кровоизлияние (6,3 куб. см). При КТ-ангиографии патологии не выявлено. Проведена МР головного мозга, где средняя температура (Тср) левого полушария (Тлп) составила – 36,1°С, Тср правого полушария (Тпп) – 37,6°С, Тср головного мозга – 37,2°С, с максимальным подъемом локальной температуры в левом полушарии в проекции ВМГ до 41,8°С.

С учетом объема и локализации ВМГ, локальной скрытой гипертермии головного мозга и, как следствие, угнетения уровня бодрствования, было принято решение об интубации пациента, начале проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и сеанса ЦРТ, выполняемого аппликационным методом.

Этапы лечения инсульта

Заданная целевая Тт – 34°С была достигнута в течение 2 часов от начала сеанса ЦРТ. Базовая терапия состояла из инфузии раствора хлорида калия 4% – 0,2 ммоль/кг/час, раствора глюкозы 10% – 2000,0 мл/сут. С целью коррекции гемодинамики проводили инфузию раствора урапидила – 8 мг/час. Состояние больного с нарушением мозгового кровообращения через 24 часа после окончания ЦРТ тяжелое.

1. Через 24 часа от начала сеанса ЦРТ провели МР головного мозга, в результате которой зафиксирован максимальный подъем локальной температуры коры полушария головного мозга в контралатеральном полушарии от ВМГ до 35,1°С. На 2-е сутки ЦРТ заданная целевая температура тела и головного мозга пациента составили 35,5°С.
2. Через 72 часа после инициации ЦРТ пациент согрет до Тт – 36,6 °С. Проведена пункционно-дилатационная трахеостомия.
3. По данным КТ-головного мозга, на 3-и сутки госпитализации отмечалось уменьшение объема гематомы на 19 куб. см, в то же время выявлена зона перифокального отека объемом 55 куб. см.
4. На 4-е сутки реабилитационный потенциал был оценен как низкий. Были поставлены краткосрочные цели – профилактика развития ПИТ-синдрома, составлен план реабилитационных мероприятий согласно состоянию пациента на 4-е сутки пребывания в ОРИТ.
5. На 10-е сутки пациент был отлучен от аппарата ИВЛ, состояние оставалось тяжелым.
6. На 16-е сутки пациент гемодинамически стабилен, полностью переведен на пероральные гипотензивные препараты.
7. На 21-е сутки состояние оценено как средней степени тяжести, уровень бодрствования: ШКГ – 10 баллов, FOUR – 16 баллов.
8. После стабилизации состояния пациент был переведен в госпитальную часть неврологического отделения, где были продолжены лечебные и реабилитационные мероприятия в прежнем объеме с постепенным расширением двигательного режима.

У пациента отмечалась локальная гипертермия с максимальной зоной подъема температуры до 41°С в левом полушарии, что соответствовало ВМГ. За счет проведения гипотермии удалось не только купировать церебральный отек, но и вернуть нормальное гомогенное распределение температуры по коре головного мозга.

Уже на 21-е сутки на фоне ЦРТ и ранних реабилитационных мероприятий в неврологическом статусе отмечалась положительная динамика в виде нарастания мышечной силы в правых конечностях до 3 баллов в ноге и 2 баллов в руке. Неинвазивная термометрия головного мозга в микроволновом диапазоне позволяет выявлять зоны скрытой гипертермии на ранних этапах, эффективно проводить терапию. Возможность отслеживать состояние головного мозга во время проведения ЦРТ пациенту с симптомами нарушения мозгового кровообращения расширяет показания для использования гипотермии.

Ознакомиться с полной версией материала и другими публикациями вы можете, оформив подписку на журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» ИД «ПАНОРАМА».