Цереброваскулярная болезнь занимает в России третье место среди причин смертности, уступая лишь ишемической болезни сердца и онкологическим заболеваниям. Российские медики и ученые разработали новый способ эверсионный каротидной эндартерэктомии, в статье представлены его ближайшие и отдаленные результаты.

Проблемы современной неврологии часто связаны с нарушением кровообращения мозга у большого количества пациентов. Цереброваскулярные болезни – группа заболеваний головного мозга, обусловленных патологическими изменениями церебральных сосудов с нарушением мозгового кровообращения. Наиболее распространёнными причинами цереброваскулярных заболеваний являются атеросклероз и артериальная гипертензия, приводящие к сужению просвета сосудов головного мозга и снижению мозгового кровотока.

Россия занимает первое место среди всех стран по уровню смертности от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) с показателем 251 смерть на 100 000 населения, смертность от ОНМК в РФ превышает общемировой показатель более чем в 2 раза. При современном лечении в неврологии для первичной и вторичной профилактики ОНМК, при атеросклеротических поражениях брахиоцефальных артерий (БЦА) применяют каротидную эндартерэктомию (КЭАЭ). Смещение диагностических, лечебных и профилактических акцентов на БЦА, позволяет подойти к проблеме ОНМК более целенаправленно и эффективно. Материал с подробными методами исследования и лечения нарушений мозгового кровообращения и другие статьи по неврологии для врачей читайте в журнале «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии».

Современные методы в неврологии

В отделение сосудистой хирургии ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13» и нейрохирургическом отделении № 2 ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА г. Нижний Новгород было прооперированы пациенты со стенозами ВСА 60–99% 2012–2020 гг. Для всех больных была показана реваскуляризация головного мозга, которую проводили двумя способами КЭАЭ.

В зависимости от вида оперативного лечения, все пациенты были разделены на две группы:

• основную составил 61 человек, им были выполнены 64 эверсионная картоидная эндартэктомия (ЭКЭАЭ) по способу Сергееву В. Л. и соавт. (группа 1);
• группу сравнения вошли 89 больных, им выполнена 101 ЭКЭАЭ по способу Kieny R. (группа 2).

Противопоказания к операции картоидной эндрактэнтомии были:

• предшествовавший инвалидизирующий инсульт;
• наличие внутричерепной опухоли, артериальной аневризмы и артерио-венозной мальформации;
• предшествовавшее внутримозговое кровоизлияние менее чем за 4 недели до операции;
• наличие инкурабельной онкопатологии;
• недостаточность кровообращения III ст.

Всем пациентам проводилось общеклиническое, неврологическое, нейроофтальмологическое обследование, а при выявлении сопутствующей патологии консультировали смежные специалисты. Визуализацию атеросклеротического поражения БЦА осуществляли с помощью ультразвуковой допплерографии транскраниальных артерий, цветового триплексного сканирования БЦА. При выявлении значимого стеноза БЦА, проводили мультиспиральную компьютерную томографию с ангиографией или прямую рентгенконтрастную ангиографию.

Способы эверсионных картоидных эндартерэктомий

Способ ЭКЭАЭ по Сергееву В. Л. и соавт. имеет ряд преимуществ:

• данная форма отсечения ВСА решает проблему нехватки длины артерии при отсутствии извитости и одновременно позволяет отсечь ВСА вместе с бляшкой, распространяющейся на ОСА;
• возможность одномоментного удаления атеросклеротической бляшки, переходящей на ОСА, без необходимости отдельной эндартерэктомии (ЭАЭ) из ОСА;
• отсутствует «порог», неминуемо возникающий при удалении бляшки из ОСА (если выполняется удаление бляшки из задней стенки ОСА, «порог» нивелируется швами анастомоза вследствие близкого расположения рядов швов медиальной и латеральной губ анастомоза);
• возможность ЭАЭ при пролонгированной бляшке (>2,5 см);
• формируется физиологических размеров луковица ВСА;
• создание широкого анастомоза, снижающего риск возникновения рестеноза.

Непосредственно перед КЭАЭ проводили УЗИ сонных артерий (СА) для определения локализации бифуркации, которая отмечалась маркером на коже. Это позволяло сократить длину операционной раны, время оперативного вмешательства и позволяло улучшить косметический эффект операции.

Второй способ выполнения ЭКЭАЭ: R. Kieny, М. E. De Bakey, J. Chevalie. Способ М. E. De Bakey применим только при очень коротких бляшках ВСА. Способ J. Chevalie более трудоемкий и увеличивает время пережатия СА. Недостатками способа R. Kieny является частая необходимость дополнительной эндартэктомии (ЭАЭ) из общей сонной артерии (ОСА), которая приводит к образованию «порога» и частичному отслоению интимы проксимальнее зоны ЭАЭ, что является причиной турбуленции тока крови и адгезии тромбоцитов. А без проведения эдартэктомии картоидных артерий повышается риск развития тромбозов и окклюзий ВСА.

В арсенале хирурга имеется несколько способов выполнения ЭКЭАЭ: R. Kieny, М. E. De Bakey, J. Chevalie. Способ М. E. De Bakey применим только при очень коротких бляшках ВСА. Способ J. Chevalie более трудоемкий и увеличивает время пережатия СА. Недостатками способа R. Kieny является частая необходимость дополнительной ЭАЭ из ОСА, которая приводит к образованию «порога» и частичному отслоению интимы проксимальнее зоны ЭАЭ, что является причиной турбуленции тока крови и адгезии тромбоцитов. А без проведения ЭАЭ из ОСА повышается риск развития тромбозов и окклюзий ВСА. Основным преимуществом ЭКЭАЭ по Сергееву В. Л. и соавт. является формирование широкого анастомоза между ВСА и ОСА.

Это предотвращает сужение зоны анастомоза, снижает частоту развития повторного стеноза, тромбоза и окклюзии ВСА. Еще одним из преимуществ нового способа ЭКЭАЭ является возможность одномоментного удаления бляшки, переходящей на ОСА, без отдельного проведения ЭАЭ из ОСА. Неполная ЭАЭ в послеоперационном периоде может явиться причиной эмболии и ОНМК. При данном способе реконструкции формируется более физиологичный кровоток во ВСА, что доказано методом математического моделирования гемодинамики.

Специалисты сделали выводы:

1. Анализ ближайших результатов показал, что способ выполнения ЭКЭАЭ не влияет на непосредственные исходы: коэффициент «инсульт + летальность от инсульта» в основной группе составил 3,2%, в группе сравнения – 5,0% (р>0,05).
2. ЭКЭАЭ по Сергееву В. Л. и соавт. демонстрирует хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде (р<0,05): частота развития нелетального ИИ на стороне операции – 0%, в группе сравнения – 7,1%; а частота формирования рестеноза ВСА в контрольной группе – 1,7%, в группе сравнения – 11,7%.

Предложенный новый модифицированный способ ЭКЭАЭ является более физиологическим и эффективным, что доказано практикой и методом математического моделирования.

Ознакомиться с полной версией материала и другими публикациями вы можете, оформив подписку на журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» ИД «ПАНОРАМА».