Диагностика болезни Паркинсона для специалиста может быть затруднительной из-за схожести симптомов с осложнениями, вызванными приемом некоторых лекарств. Для постановки точного диагноза необходимы дополнительные исследования и тщательный сбор анамнеза. В статье представлен непростой случай осложнения лечения эпилепсии лекарственным паркинсонизмом.
Проблемой современной неврологии остаются серьезные побочные эффекты лекарств, применяемых при лечении тяжелых болезней, например, эпилепсии. Паркинсонизм проявляется наличием нескольких важных клинических синдромов, куда входят тремор покоя, брадикинезия, мышечная ригидность и постуральная неустойчивость.
Дифференциальная диагностика болезни Паркинсона
Паркинсонизм – это неврологический синдром, его самым распространенным видом является болезнь Паркинсона, при которой развивается дегенерация нейронов черной субстанции, где накапливается белок альфа-синуклеин.
Еще один вид паркинсонизма, следующий по распространенности – лекарственный паркинсонизм, выражающийся в виде осложнения лечения определенными группами препаратов. Данные различных исследований подтверждают, что частота встречаемости этого вида паркинсонизма может доходить до 37% случаев. Лекарственный паркинсонизм чаще всего вызывают препараты группы нейролептиков, хотя есть много случаев развития данного заболевания и от других препаратов, таких как резерпин, метоклопрамид, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты, антиконвульсанты и т.д. Механизм развития лекарственного паркинсонизма в основном связан с блокадой этими препаратами дофаминовых D2 рецепторов головного мозга, снижением синтеза дофамина, блокадой обратного захвата дофамина.
Другой вид паркинсонизма – сосудистый. Что касается симптомов сосудистого паркинсонизма, то их развитие связано с поражением подкорковых структур головного мозга, среднего мозга, таламуса. Основными факторами повреждения этих структур явлются:
- гипертоническая болезнь;
- ангиопатии;
- кровоизлияния;
- васкулиты;
- кистозно-глиозные изменения.
Частота возникновения синдрома сосудистого паркинсонизма увеличивается с возрастом, причем у мужчин заболевание встречается чаще, чем у женщин.
Пример дифференциальной диагностики в неврологии
В марте 2022 года за помощью обратилась пациентка А. 71 года с жалобами на выраженный тремор в верхних и нижних конечностях, нижней челюсти, языке, голове. Она около 25 лет страдала эпилептической болезнью и в связи с этим принимала противосудорожный препарат вальпроевой кислоты Депакин в дозе 250 мг 1 раз в сутки. На фоне приема приступы эпилепсии с потерей сознания сохранялись с частотой до 2 раз в месяц. В апреле 2021 года после очередного эпилептического приступа с потерей сознания и последующего падения больная получила субарахноидальное кровоизлияние, ушиб головного мозга, острую субдуральную гематому справа.
В дальнейшем пребывала в отделении нейрохирургии, где пациентке была проведена симптоматическая терапия с улучшением общего состояния. Там же была осуществлена замена Депакина на пролонгированную форму Депакин Хроно и увеличена доза до 500 мг 2 раза в день. Замена препарата оказала нужный терапевтический эффект с регрессом эпилептических припадков. После выписки из стационара спустя 2 месяца пациентка стала отмечать вышеописанные жалобы с постепенным их нарастанием. В поликлинике по месту жительства ей был выставлен диагноз болезнь Паркинсона и был назначен препарат леводопы Наком в дозе 250/25 мг 1 таблетка в день, который пациентка принимала в течение года без малейшего эффекта.
Поскольку ранняя диагностика болезни Паркинсона и назначение Накома не помогли пациентке, потребовались дополнительные исследования. После проведения общего и неврологического осмотра, МРТ головного мозга встал вопрос о генезе тремора (который к моменту обследования был крупноамплитудным, с увеличением частоты и выраженности в конечностях). Был выставлен предварительный диагноз: Хроническая мозговая недостаточность 2 степени. Состояние после ЗЧМТ, САК, субдуральной гематомы справа, ушиба головного мозга средней степени тяжести. Экстрапирамидный гиперкинез в виде вторичного паркинсонизма неясного генеза с выраженным тремором во всех конечностях, нижней челюсти, голове.
Лечение и окончательный диагноз
Препарат леводопы был отменен в связи с его неэффективностью. Было решено отдать предпочтение диагнозу лекарственного паркинсонизма и произвести изменение схемы противоэпилептической терапии в надежде на улучшение состояния. Путем медленного титрования дозы под контролем главного эпилептолога Депакин хроно был заменен на препарат Леветирацетам (Кеппра) в сопоставимой дозе. Спустя 2 месяца был произведен повторный осмотр пациентки.
В результате замены терапии отмечалось улучшение состояния с положительной динамикой в виде уменьшения тремора в конечностях, голове, нижней челюсти, улучшения общего самочувствия, пациентка стала более активной, противосудорожная терапия была также эффективной. Дополнительно был назначен таблетки препарата Амантадин (Пк-мерц) в дозе 200 мг утром и в обед. Было рекомендовано продолжить противосудорожную и противопаркинсоническую терапию в том же объеме под наблюдением эпилептолога и невролога.
Окончательно был выставлен клинический диагноз: Экстрапирамидный гиперкинез с развитием вторичного лекарственного паркинсонизма, обусловленный приемом вальпроевой кислоты в виде выраженного тремора нижних и верхних конечностей, нижней челюсти, головы. Таким образом, причиной развития тремора у пациентки явился прием препарата вальпроевой кислоты, который вызвал лекарственный паркинсонизм после увеличения дозы. Поставить точный диагноз удалось после проведения МРТ головного мозга.
Важно отметить, что ошибки в диагностике болезни Паркинсона на ранней стадии и вторичного паркинсонизма на уровне первичного звена влекут за собой ухудшение состояния пациентов. Именно поэтому так важно использовать дифференциальную диагностику и проводить тщательный сбор анамнеза, который обязательно должен включать вопросы о принимаемых препаратах, в т. ч. об изменении дозы. Диагностика болезни Паркинсона возможна только после исключения влияния лекарств на возникновение симптомов.
Ознакомиться с полной версией материала и другими публикациями вы можете, оформив подписку на журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» ИД «ПАНОРАМА».
