Гипертензивные внутримозговые гематомы встречаются в 10–15% случаев от всех форм острого нарушения мозгового кровообращения. Из них у 15–47% пациентов гематома расположена ниже уровня коры головного мозга. Эндоскопическая аспирация внутримозговых гематом – распространенный тип лечения гематомы благодаря своей эффективности и малой инвазивности, но во время такого вмешательства есть опасность столкнуться с сосудистой мальформацией, не определяемой с помощью ангиографии. Частота ее встречаемости может достигать 30%.
В НИИ СП им. Н.В. Склифософского было проведено исследование, посвященное изучению распространённости ангиографически негативной АВМ у пациентов с субкортикальными ВМГ и определению рисков эндоскопического лечения у данной категории пациентов. С полным текстом статьи по неврологии можно ознакомиться в журнале «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии №11 / 2021».
Современное лечение в неврологии
В рамках исследования были проанализированы результаты хирургического лечения 539 пациентов с ВМГ субкортикальной локализации, оперированных в нейрохирургическом отделении НИИ СП им. Н. В. Склифосовского в период с 1 января 1992 года по 31 декабря 2020 года. Средний возраст пациентов, у которых ВМГ была обусловлена перенесенным ОНМК по геморрагическому типу, составлял 62,3 года, средний возраст пациентов с внутримозговой гематомой вследствие разрыва АГ-негативных АВМ составил 43,3 года. Всем пациентам выполнена ЦАГ, по результатам которой в ряде случаев получены отрицательные результаты. Именно эта категория пациентов представляет наибольший интерес и нуждается в подробном изучении их анамнеза, данных клинико-неврологического осмотра, интерпретации результатов инструментальных методов исследования, конечной целью которого является выбор оптимального метода оперативного вмешательства и современной терапии в психиатрии и неврологии.
Показаниями к хирургическому лечению явились внутримозговые гематомы объемом более 20 см3, вызывающие компрессию головного мозга, с выраженной очаговой неврологической симптоматикой. Все пациенты оперированы микрохирургическим методом. Ангиографически негативные АВМ выявляли двумя способами:
- во время оперативного вмешательства в стенке полости либо толще ВМГ;
- во время проведения гистологического исследования свертков крови.
Частота встречаемости ангиографически негативной АВМ в настоящем исследовании составила 10,9% (59 пациентов). Среди пациентов было 33 мужчины (55,9%) и 26 женщин (44,1%). Средний возраст составил 43,3 года, наличие АГ в анамнезе отмечалось в 40% случаев. Наибольшее количество пациентов — 38 (64,4%) находились в возрастной группе моложе 50 лет, в возрасте от 51 до 60 лет было 13 пациентов (22%), от 61 до 70 лет — 7 (11,9%), старше 71 года — 1 (1,7%). Средний объём ВМГ по результатам компьютерной томографии (КТ) составил 50,8 см3. Преобладали пациенты с объемом гематомы от 40 до 60 см3–24 пациента (41%), у 18 пациентов (31%) ВМГ имела объём менее 40 см3, у 15 (25 %) — от 61 до 100 см3, у 2 (3%) — более 100 см3.
Подавляющее число пациентов — 26 (44%) были оперированы на 2-е сутки от начала заболевания, в 1-е сутки были прооперированы 12 пациентов (20,3%), на 3-е сутки — 3 (5,1%), на 4–5-е — 6 (10,2%), на 6–7-е — 4 (6,8%), позднее 7 суток — 8 (13,6%).
Эндоскопическая аспирация
У 10 (16,9%) из 59 пациентов при выполнении оперативного вмешательства методами современной неврологии АВМ не была обнаружена, а была верифицирована при гистологическом исследовании свертков крови. Среди всех пациентов эти больные составили 1,9%. Ход оперативного вмешательства у 6 пациентов осложнился разрывом АВМ при её выделении, у 43 пациентов разрыва во время операции не было.
Результаты анализа томограмм пациентов с ангиографически негативными АВМ показали, что чаще всего ВМГ у данной группы локализовалась в лобной и височной долях. У 10 пациентов гематома располагалась в теменной доле, у 1 пациента — в затылочной доле и у 13 пациентов ВМГ располагалась на стыке долей головного мозга. Сочетание ВМГ с внутрижелудочковым кровоизлиянием встречалось в 40,7% наблюдений (24 пациента).
На основании анализа 67 томограмм пациентов, перенесших ОНМК по геморрагическому типу и пациентов, у которых субкортикальная ВМГ была вызвана разрывом ангиографически негативной АВМ, были выделены признаки, характерные для гематом, сформировавшихся вследствие разрыва АВМ.
Разная плотность сгустков крови внутри ВМГ выявлена в 71,9% случаев при наличии АВМ, в сравнении с 31,4% при субкортикальных гематомах, обусловленных ОНМК. Существенных различий в частоте встречаемости таких КТ-признаков, как неровность контуров ВМГ, локализация последней в области стыка долей головного мозга, направленность к желудочкам мозга и других, описанных в статьях по неврологии, выявлено не было.
Традиционным методом удаления субкортикальных гематом считается открытая операция, однако, исходя из полученных результатов исследования, не исключается возможность их эндоскопической аспирации. В ряде случаев хирургов сдерживает сомнение в вопросе причины субкортикального кровоизлияния, особенно у молодых людей. При планировании оперативного вмешательства специалисты в основном опираются на данные КТ головного мозга, принимая во внимание молодой возраст пациентов. ВМГ у них удаляют микрохирургическим методом из точки, наиболее приближенной к гематоме, послойно эвакуируя сгустки, отделяя их от стенки полости гематомы, в которой может располагаться мальформация.
Для пациентов с субкортикальными ВМГ, обусловленными разрывом АГ-негативной АВМ, характерны отсутствие гипертонического анамнеза, возраст моложе 50 лет и гематома с неровными контурами неоднородной структуры. Таким пациентам лучшим современным лечением в неврологии будет открытое оперативное вмешательство. Лицам же пожилого возраста, с ВМГ однородной структуры, с наличием артериальной гипертензии, при отсутствии данных за АВМ при проведении ЦАГ, возможно выполнять эндоскопическую аспирацию ВМГ.
Ознакомиться с полной версией материала и другими публикациями вы можете, оформив подписку на журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» ИД «ПАНОРАМА».
