Нейропатическая лицевая боль (прозалгия) является одним из самых распространенных симптомов опухоли основания черепа. В то же время этот симптом считается классическим общемозговым симптомом внутричерепных опухолей, что существенно затрудняет своевременную постановку диагноза и подбор лечения. Об особенностях дифференцирования заболевания, его классификации и способах лечения — в исследовании, опубликованном в журнале «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии».

Первое подробное описание нейропатической лицевой боли встречается в письме больного, адресованном врачу Locke еще в 1677 году. Многочисленные «авторские» синдромы можно встретить в разных классических неврологических руководствах, большая часть из которых приходится на XIX–XX вв. Современная неврология имеет обширную базу знаний по этому вопросу, классифицируя патологии по различным признакам.

До недавнего времени лицевые боли было принято разделять на два вида — типичные и атипичные, причем часто клиницисты относили к атипичным болям случаи, которые не укладывались в клиническую картину наиболее распространенных болевых синдромов. В современных классификациях стараются уходить от такого грубого деления. В 2018 г. вышла в свет International Classification of Headache Disorders третьего пересмотра, представляющая собой наиболее полную классификацию. В соответствии с ней болевые нейропатии тройничного нерва, вызванные опухолями основания черепа, относятся к п.п. 13.1.2.4. «Болевая нейропатия тройничного нерва при других состояниях».

Лицевая боль в современной неврологии

Головная боль является классическим общемозговым симптомом внутричерепных опухолей и связана с повышением внутричерепного давления. Но иногда болевой синдром может носить очаговый характер. Прозопалгия может быть вызвана опухолями основания черепа различной топографии, гистологии и строения и иметь разные патогенетические механизмы. Все это замедляет дифференцировку диагноза и подбор терапии.

Боль при опухоли основания черепа

При локализации опухоли на наружном основании черепа чаще развивается поражение основных ветвей тройничного нерва и их мелких веточек. В случае распространения опухоли на внутреннее основание черепа и медиальные отделы средней черепной ямки поражается Гассеров узел и основные ветви, а при локализации образования в задней черепной ямке (ЗЧЯ) — корешок тройничного нерва. При опухолях ЗЧЯ может встречаться нейропатический вариант болевого синдрома с онемением и нарушением функции жевательных мышц. Чаще они вызываются опухолями мостомозжечкового угла. Кроме того, нейропатическая боль бывает связана с воздействием опухоли на различные структуры нерва путем их сдавления или инвазии.

Имеется мало данных о частоте развития нейропатической боли у больных с опухолями передних и средних отделов основания черепа. Современные методы исследований неврологии демонстрируют высокую разницу частоты встречаемости симптомов.

Нейропатические лицевые боли могут быть вызваны инфильтрацией тканей в том числе при доброкачественных опухолях. Например, менингиомы могут инфильтрировать область решетчатого лабиринта, полость носа, орбиту, зрительный канал, носоглотку. Иногда нейропатические боли могут быть вызваны кавернозными мальформациями, но это довольно редкое явление. У таких пациентов отмечается хроническая нейропатическая боль, онемение и слабость двигательной порции.

Системные опухоли, такие как лимфома и миелома, могут вызывать боли в области лица, когда поражают кости и мягкие ткани. Инвазия нервов опухолевыми клетками при лейкозах — редкое явление, но иногда может наблюдаться.

В некоторых случаях при онкологии, можно наблюдать метастазирование опухолей в структуры ЦНС, но, как правило, только у половины таких больных можно выявить очаговую неврологическую симптоматику. Главными источниками внутричерепных метастазов являются опухоли молочной железы, почек, легких, а также меланома.

Симптомы лицевой боли

Клиническая симптоматика наиболее часто связана с поражением черепных нервов в тех местах, где они выходят из черепа. При этом можно выделить несколько основных синдромов:

• глазничный;
• хиазмально-селлярный;
• параселлярный;
• синдром СЧЯ;
• яремного отверстия;
• пирамиды височной кости;
• затылочного мыщелка.

Однако с тройничным нервом связано лишь 3 из них.

Периневральная инвазия — отдельный вид поражения нервов при онкологии. Это процесс, сопровождающийся внедрением раковых клеток в периневральное пространство и дальнейшим распространением по нему. Определить ПНИ можно по гистологическому исследованию, при котором обнаруживается длительное повреждение нервов. Оно может приводить к боли, не купируемой современными методами лечения неврологии. Клинически ПНИ характеризуется чувством «ползания мурашек» и/или жгучей болью, которая первоначально соответствует зоне иннервации дистальных ветвей. В последующем при отсутствии лечения процесс распространяется в проксимальном направлении и захватывает новые части тройничного нерва. Клиническая картина вовлечения всех 3 ветвей может указывать на вовлечение гассерова узла.

Современная терапия в психиатрии и неврологии обязательно учитывает возникновение депрессии, которое достоверно связано с хронической болью. В исследовании Bair пациенты с хронической болью в 52% случаев демонстрировали симптомы депрессии различной степени выраженности. Подобные расстройства являются прямым патофизиологическим следствием реакции ЦНС на изменения гомеостаза в организме при соматическом заболевании.

Современные методы лечения в неврологии

Принципы лечения нейропатической боли при опухолях основания черепа окончательно не утверждены. Сложности терапии связаны с тем, что методы, предназначенные для лечения опухоли, могут приводить как к купированию, так и к возникновению или усугублению лицевой боли. Противоопухолевое лечение и лечение лицевой боли должно быть дифференцированным.

Медикаментозная терапия может быть разделена на 2 категории:

• симптоматическая
• этиопатогенетическая (химиотерапия).

Можно выделить несколько групп препаратов для их лечения. В качестве первой линии терапии рекомендуются ТЦА, СИОЗСН, габапентин и прегабалин. Хронический характер нейропатической боли исключает длительное использование нестероидных противовоспалительных средств, а множественные исследования показывают низкую эффективность этой группы лекарств при указанном варианте болевого синдрома.

Проблемы современной неврологии в лечении такой патологии, как нейропатические лицевые боли при опухолях основания черепа, связаны с недостаточным изучением этого вопроса. Для улучшения качества жизни больных следует продолжать исследовательские работы.

Ознакомиться с полной версией материала и другими публикациями вы можете, оформив подписку на журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» ИД «ПАНОРАМА».